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医保,让百姓病有所“依”——我州全面提升医疗保障服务水平纪实

2020-09-25 来源:甘孜日报 【字体: 【打印文本】 分享到:


去年17种抗癌药品纳入我州医保,解了患者燃眉之急。图为医护人员指导患者用药。

“真的只要3000多元吗?是不是算错了!”“医保报销60%以上,你自己只需出3000元。”

……

9月17日,州人民医院第二医疗区付费窗口,来自康定市甲根坝的翁登反复向医院工作人员确定药费后为母亲办理了出院。“我们家里条件本来就不好,这次母亲生病住院花一万多块钱。多亏有这医疗保险,除去医保报销,只要3000元左右,要不然,家里都不知道怎么过这一关。”得到确定后,翁登激动地说。

医疗保障是人民健康幸福生活、社会和谐稳定的一块“压舱石”。建州以来,我州医疗保障事业经历了从无到有、从小到大、从分散到整合、逐步完善、全面保障的历程,目前我州建立起了覆盖全民的多层次基本医疗保障体系,为保障全州人民身体健康,构建和谐甘孜发挥了重要作用。

多险种叠加:提高城乡群众就医报销率

“我买的是基本医疗保险,门诊、住院都可以报,要节约一半的钱;我弟弟在单位上班,买的职工医疗保险,报销得更多;我三妹家是贫困户,她上次做了个手术,自己才花几百元。不生病最好,但有了医保,生病也不怕给家里添负担了……”9月12日,在道孚县法制广场,麻孜乡群众卓玛措,站在一块医保政策宣传展板前,和几位同乡谈起了自己亲身感受,言语中充满了对医保政策的认可。

“没有全民健康,就没有全面小康。”改革开放以来,我州医疗事业快速发展,尤其是近年来,我州医保政策不断发展完善,为脱贫奔康作出了重要贡献。

我州医保事业起步晚,发展快。2001年,甘孜州医疗保险管理中心正式成立,标志着全州医疗保障制度改革启动,同年,取消原公费医疗,启动了职工医疗保险制度。2005年我州开展新型农村合作医疗制度试点,2008年我州实施城镇居民医疗保险制度,2011年我州在全国涉藏地区率先整合城镇居民医疗保险和新农合制度,实施了城乡居民医疗保险;2013年,我州作为四川省首批地区,启动实施城乡居民大病医疗保险制度。

目前,我州已基本形成了“以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为基础,公务员医疗补助、企业职工医疗补助、补充医疗保险、大病保险、医疗救助为补充,覆盖全州各类社会群体的多层次医疗保障体系,实现了统一管理、统一制度、统一费率、统一待遇、统一经办”的州级统筹医保模式。目前,我州参加基本医疗保险参保人数为104.93万人,参保率达到98.93%。

据介绍,2019年,我州城镇职工基本医疗保险基金年征收额达到81744.87万元,比启动之初增长了13.63倍。城乡居民医疗保险各级财政补助资金提高到每人每年520元,个人缴费达到每人每年250元。2019年全州基本医疗保险待遇支出1.15亿元,享受待遇人数达362839人。2019年全州城乡居民医疗保险基金年征缴额已达到6.65亿元,城镇职工基本医疗保险基金累计结存20.9亿元,城镇居民基本医疗保险统筹基金累计结存5.46亿元。目前城镇职工基本医疗保险基金对参保人员年最高支付限额已达到25万元(各险种年最高支付限额已达到52万元),城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额达到15万元;城镇职工总体报销水平达到80%以上,城乡居民总体报销水平达到60%以上,困难群众特别是建档立卡贫困人口在基本医保、大病保险和医疗救助的总体报销水平达到90%左右。

好钢用在刀刃上。在医保政策不断完善的同时,我州强力保障医保基金安全。州、县相关部门通力合作,组织开展集中宣传、出台举报奖励办法、建立基金监管联动机制、开展医保基金专项治理,严厉打击欺诈骗保行为,初步构建起“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会共识。近两年全州共计查处违规定点医药机构186家,挽回医保基金损失645.32万元。标本兼治,才能行稳致远。在全力提高医保报销惠民实效的同时,我州还积极推动药品降价。近年来,我州将136种国家谈判高值药品纳入报销范围,新增谈判药品平均价格降幅为60.7%,报销比例提高了10%,最高报销金额增加了3万元。2019年我州启动实施了国家组织药品集中采购和使用工作,首批将25个中选品种药品平均降幅66%,最高降幅达到98%。截止目前,在我州落地实施的国家组织药品集中采购和使用的药品已增加到57种。

一单制结算:解决“跑腿多”“垫钱多”

“以前报账要先垫钱,现在就方便多了,报销部分结账时就直接扣除。不用再来回跑,节约了一大笔车费和吃住的花销。”9月20日,州人民医院第一医疗区,刚为父亲办完出院手续的彭措扎西和记者聊起了医保“一单制”结算的好处。

“惠民工程,决不能做成累民工程”。医保政策的落实要最大限度为群众提供便捷。

州医保局相关负责人告诉记者:“以往参保群众跨县、州、省就医,都需要先垫付费用,再回参保地手工结算。报账往返奔波累、报销周期长、垫付资金压力大等问题,是众多参保患者就医时的痛点。为解决这一痛点,我州启动实施信息化建设及医保基金州级统筹。”

据介绍,2010年,我州实现了城镇职工州内跨县医院直接联网结算和州外异地医院直接联网结算;2014年,我州实现城乡居民州内跨县医院直接联网结算,并启动实施了异地就医结算工作,首批接入省级结算平台;2017年5月,我州接入国家平台。截止目前,我州接入国家平台医院36家、全省联网住院结算医院39家、全省联网门特结算医院15家、全省普通门诊个人帐户刷卡直接结算医院21家,全省个人帐户购药刷卡直接结算药店34家。

我州医保部门还着力提升经办服务质量,规范经办服务,深化“放管服”改革,有序推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”全覆盖,极大地缓解了参保人员“垫支”和“跑腿”的困难。

目前,我州除了一般医保参保人员,享受医疗救助的群众也享受“一单制”结算待遇。享受医疗救助患者在联网结算医疗机构门诊、住院发生的医疗费用时,可凭本人身份证、电子医保卡或社会保障卡在医疗机构进行“一单制”即时结算,救助对象只支付个人负担部分。基本医疗保险、大病保险、建档立卡贫困人口倾斜支付和医疗救助的报销部分,由医疗机构与医保经办机构进行结算。未在医疗机构即时结算的医疗费用,救助对象凭医疗机构出具的医疗收费发票、出院证、费用清单(门诊处方)及其他相关资料,在规定的时限内到参保地医保经办机构办理医保和医疗救助待遇“一单制”结算。

“以前,每次看到患者不能及时凑够费用而耽搁治疗时,心里都很不是滋味;现在,‘一单制结算’‘一站式办理’,方便了患者,也让我们医生的心理负担变小了。”从业十几年,康定市人民医院医生王平对“一单制”结算带来的好处深有体会。

兜底式保障:减轻困难群体医疗负担

“国家对我们贫困人口太照顾了,以前生病只能拖、不敢去医院,现在自己只需出5%左右医疗费,就是生了大病,心里也不慌了”。色达县然充乡达玛村的建档立卡贫困户贡松去年被诊断为结核性胸膜炎、肺结核,花费了21.5万元医疗费用,经医保报销15.3万元、卫生扶贫基金救助5.2万元后,自己只支付了一万块钱。

医保政策既保护群众生命健康,又减轻群众经济负担。我州在执行国家医保政策的过程中,严格落实对建档立卡贫困户和其他特殊困难群体的兜底倾斜政策。

近年来,我州扎实推进医保扶贫工作,实现了贫困人员参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷等工作目标,充分发挥了基本医保、大病保险、医疗救助各项制度助力脱贫的作用。

“基本医疗有保障”,是指将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围。据了解,我州确保了建档立卡贫困人口100%参保;同时,按照年度人均筹资73元的标准,划拨6666.84万元至承保公司,保障了城乡居民基本医疗保险参保人员同时参加了城乡居民大病保险。

财政代缴政策为贫困人口进一步减轻了经济负担。按照相关政策要求,从2017年起,我州建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分,由财政部门按当年最低档次缴费标准给予全额代缴;2019年代缴标准为每人220元各级财政共计代缴资金5842.84万元。

医保扶贫待遇,进一步减轻了贫困人口的医疗负担。我州积极发挥医疗保障在精准扶贫中的托底作用,确保常见病、慢性病能够在县域内医疗机构获得及时诊治,得了大病、重病基本生活有保障,具体执行了四类政策:

一是贫困患者在州域内二级及以下医疗机构住院费用经基本医保、大病保险报销后剩余的政策范围内费用,由城乡居民倾斜支付资金给予90%报销,再由医疗救助(符合救助条件的对象)、医药爱心基金、卫生扶贫救助基金进行救助。最终,贫困患者在县域内住院、依规转诊至县域外住院、慢性病门诊维持治疗医疗费用个人支付控制在5%以内。对重特大疾病患者,进一步加大兜底救助力度并实施总额控制,确保其年度个人住院费用累计支出控制在当年贫困线以内;2019年州域内住院30456人次,总费用17130.56万元,各种待遇报销14579.39万元,政策范围内个人负担严格控制在10%以内。

二是建档立卡贫困人口在州内定点医疗机构发生的政策范围内的慢性病门诊维持治疗医疗费用,在基本医疗保险报销后,由倾斜支付资金给予90%报销,在一个结算年度内最高支付限额为3000元;在州人民医院(三甲)住院的政策范围内住院费用在基本医保、大病保险报销后,由倾斜支付资金给予50%报销。

三是将建档立卡贫困人口、重度残疾人员、低收入家庭60岁以上人员、城镇“三无”人员、农村五保户、孤儿、优抚对象、城乡低保对象等特殊困难群体的赔付起付标准,由8000元下调为4000元,分段赔付比例分段提高了5%。2019年大病保险对困难人员共计赔付14583人次,3928.57万元。

四是农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用,在年度医疗救助限额内按规定给予救助,救助比例不低于70%。

“我们将集中所有力量,整合所有资源,扎实落实好医保扶贫各项倾斜政策,杜绝群众因病致贫,因病返贫现象的发生,确保全面打赢脱贫攻坚战。”州医保局相关负责人如是说。




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